医疗事故赔偿申请书该如何写

致xx市人民中心医院社工部、医患关系处理办公室相关领导：
你们好!
申请人：xxx，男 、汉族 、现年37岁，小学文化程度，重庆市潼南县人，以前供职于沥林镇恒益五金制品厂，从事操作冲压与切割机开料工作，在入职前，顺利通过惠州市职业病防治院接受各项体检。
2009年12月6日，我受公司管理人员指派进行五金切割工作，由于施工时所产生的剧烈震动和尖锐的噪音共同导致我听力受损，之后病情日益加剧。
12月15日，我在厂方所委派人员的陪同下，到惠州市职业病防治院接受检查，16日院方出示了检查结果：
(1)语频有频率纯音气导听阈>25DBHL;
(2)较好耳语频平均听阈>40DBHL;
(3)高频平均听阈≥40DBHL;
为进一步明确诊断，院方建议：脱离噪音环境一周后再到该院职业监护科复查。
12 月19日，我去惠州协和医院做进一步检查，电子耳镜检查结果为：1)左耳鼓膜稍凹陷，表面可见盯少许聍;2)右耳鼓膜凹陷，透过鼓膜可见中耳腔内有水性分泌物。镜下诊断为：渗出性中耳炎。医学影像中心双侧乳突CT平扫描结果为：薄层高分辨率颞骨扫描示双侧乳突气房密度增高，粘膜增厚;中耳鼓室内密度增高，粘膜增厚，听小骨结果大致正常，未见骨质破坏，鼓窦入口及乳突气房骨质结构未见明显异常，诊断意见为：双侧慢性中耳乳突炎。
12月23日，我在厂方所委派人员的陪同下再次到惠州市职业病防治院接受检查，28日院方出示了检查结果：
(1)语频有频率纯音气导听阈>25DBHL;
(2)较好耳语频平均听阈>40DBHL;
(3)高频平均听阈≥40DBHL;
(4)高频有频率的听力损失≥65DBHL
医师批示：不宜从事噪声作业岗位，建议调离。
1 月22日，厂方负责人卢晓容陪同我到惠州市中心人民医院耳科做进一步检查，主治医生徐志坚(耳科医生，现调到了贵院科技大楼五楼鼻咽喉专科)无端怀疑我因患有鼻咽癌而导致的听力受损，于是作了电子鼻咽喉镜检查，并在毫无麻醉效果下鼻腔强制性取样新生物四件，导致大量的血液流失，当时给我所带来的痛苦是不言而喻的。
1月 26日，鼻咽部新生物化验结果为粘膜慢性炎，并非主治医生所怀疑的鼻咽癌。
2月3日，厂方负责人卢晓容带我到惠州市中心人民医院耳科治疗，主治医生徐志坚在无任何麻醉效果下给我做了耳膜穿孔注射，当时肉体上的痛苦是可想而知的，尔后给我配了一个星期的口服西药处方：血塞痛胶囊、复方头孢克洛胶囊和甲钴胺分散片。晚上十点钟左右，我服用医生配制的药物，大约五分钟后，出现了恶心、呕吐、四肢无力、脸色苍白、呼吸急促、恶寒冷的不良症状，厂方急送沥林镇医院，后急转惠州协和医院进行抢救，入院时医生初步诊断为药物过敏和双耳中耳炎，后经医院多方面检查，判定结果为：
(1)药物过敏;
(2)十二指肠球炎;
(3)慢性浅表性胃炎伴糜烂、肠化;
(4)胃窦溃疡(A1);
(5)左肾囊肿;
(6)混合性高脂血症;
(7)双耳神经性耳炎;
(8)右耳混合性耳鸣。
2月12日下午，因厂方拒绝延续支付医疗费用而被强制性出院。
由于该次药物过敏，导致我器官组织损伤而部分功能障碍，至今每日摄食量极少，营养严重不足，且昼夜不能自然睡眠，必须服用安定才能勉强睡眠，身体状况每况愈下，我作为家庭的唯一支柱，上有年过七旬的双亲，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的创伤是可想而知的。
《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，应当避免对患者产生不利后果。而主治医生徐志坚当时并未按照规定向我告知道服用该药品可能存在的风险，也未能避免对我产生不利后果，从他与公司负责人卢晓蓉的交谈中能感知到他们之间有某些潜规则的存在，个人认为该次医疗事故的发生并非偶然，具备由主治医生徐志坚主导而潜意识制造的可能性，我对主治医生徐志坚的职业道德和社会公德表示质疑，在进行特殊检查之前没有征询患者意见，他违背了《医疗机构管理条例》第三十三条规定。他没有根据患者的实际病情和医疗机构应当运用的医学原理和技术方法，也没有按照医疗常规向患者提供具体医疗处置方式和服务，未尽到勤勉谨慎的注意义务，而是采用非常规的方法(鼻腔取新生物)，以致对患者造成了非医疗必须的损伤后果，臆想颠覆病因事实，以达到帮助厂方规避为受到职业伤害的员工提供医疗的法律责任。
根据我所受到的损伤，依照《医疗事故处理条例》第四条，可以判定为三级甲等医疗事故;
依照《医疗事故处理条例》第五十条相关规定，我向贵院提出以下几个方面的赔偿：
(1)：误工费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，每月以惠州市2009年城镇居民的年平均收入21278元/12月为基数计算。
(2)：车旅费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所产生的车费和住宿费，以惠州市公务员出差标准及有效票据为准。
(3)：生活补助：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所必须的生活费用，以惠州市公务员出差标准为基数。
(4)：残疾生活补助费：按照医疗伤残三级甲等(既六级伤残)赔偿标准，以惠州市2009年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x20年x50%=212780元。
(5)：精神损伤抚慰金：按照医疗伤残三级甲等(既六级伤残)赔偿标准，以惠州市2009年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x3年=63834元。
(6)：对主治医生徐志坚违背了医疗《机构管理条例》第三十三条以及《合同法》第一百二十二条，做出严肃的行政或纪律处分。
望贵院的社工部及其医患关系处理办公室相关领导能积极正面、及时有效地予以处理，谢谢!
此致
敬礼
                                                                                                                                             申请人：xxx
                                                                                                                                             xxxx年xx月xx日