医疗纠纷中的执法要点探讨

医疗纠纷案件主要是由卫生健康行政机关的医政部门负责处理。随着法治意识逐渐提高，卫生健康行政机关在处理医疗纠纷中遇到涉及人员资质、病历填写修改、医学告知等问题，或者收到医疗事故鉴定意见后，经常会移交卫生监督机构调查处理。

在医疗纠纷案件中，卫生监督机构如何开展监督执法呢？笔者一直从事传染病防治监督工作，去年12月才轮科从事医疗监督工作，说到医疗监督执法工作，经验还完全谈不上，只能谈一点工作总结和体会，供自己和一些新手参考。医疗纠纷的行政调解肯定是属于卫生健康行政机关的职责，卫生监督机构主要根据卫生健康行政机关移交过来的线索或者患者投诉，依法开展调查，执法人员的专长不是临床，对于临床技术问题、医疗过错等专业问题应由卫生健康行政机关组织专家认定。卫生监督机构主要是调查机构和人员的相关资质、病历的填写及修改、知情同意、在医疗纠纷预防和处理中的问题、医疗事故或医疗损害鉴定后的行政处罚等问题。

一、医疗机构在医疗纠纷处理中的问题

1.发生医疗纠纷时，医疗机构的告知义务。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第23条规定，应告知患者或其近亲属：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应告知其近亲属有关尸检的规定。如未告知的，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第47条第9项给予警告，并处罚款1-5万元；情节严重的，可对相关医务人员暂停1-6个月的执业活动。

注：第23条未明确规定医疗机构的告知方式，因而可采取书面或口头形式。建议医疗机构采取书面形式，比如制成小册子供取阅，保留相关告知的证据。

2.重大医疗纠纷的报告。《医疗纠纷预防和处理条例》第28条规定，发生重大医疗纠纷的，应当按照规定向所在县级以上卫生主管部门报告。如未报告的，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第47条第8项给予警告，并处罚款1-5万元；情节严重的，可对相关医务人员暂停1-6个月的执业活动。

什么是重大医疗纠纷？目前国家卫健委尚未有正式的文件，但是《医疗纠纷与处理条例（送审稿）》可以参考，其中第19条第2款规定：发生下列重大医疗过失行为或者因医疗纠纷引发涉医犯罪事件的，应在12小时内向所在地卫生计生行政部门报告：（一）导致患者死亡或者重度人身残疾；（二）导致3人以上人身损害后果；（三）因涉医违法犯罪导致人员死亡或者重度残疾的；（四）国务院卫生计生行政部门和省、自治州、直辖市卫生计生行政部门规定的其他情形。

送审稿的该条款被删除，应该是为了立法简洁而删除，今后国家卫健委发布文件应该也跟送审稿出入不大。目前医疗机构可以参考制定。

3.拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务。未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物。这些问题一般根据移交的线索或者投诉者投诉才重点开展调查。如查实的话，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第47条第5、7项处罚。

二、病历和告知问题

首先，查阅签名医务人员的相关执业证书和资格证书，看是否取得执业证书和资格证书，还有执业地点、执业范围问题。这个是卫生执法人员最擅长的基本功，没必要多说。

其次，病历的基本问题：签名、修改、记录时间等是否符合规定。《病历书写基本规范》规定得很详细。

再次，以医嘱为主，病程记录为辅，互相核对，看是否有缺漏或矛盾问题。比如医嘱有开展某项检查，而病历资料中没有检查报告；病程记录有开展某手术或特殊检查，而病历中无知情同意书；用药医嘱使用抗菌药物和麻醉药品的，看医师是否有相应的培训和考核，职称是否符合开具相应级别的抗菌药物。

最后，如果病历资料前后矛盾，根据投诉线索看是否存在伪造、篡改病历。

处理：

病历填写不符合《病历书写基本规范》的强制性规定的（不得，禁止，应），违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第15条第1款规定，依据第47条第4项给予警告，并处罚款1-5万；情节严重的，可对相关医务人员暂停1-6个月的执业活动。

篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，依据第45条对有关医务人员暂停执业6-12个月；造成严重后果的，吊销执业证书。

开展手术等未按规定告知医疗风险、替代医疗方案的，依据第47条第2项给予警告，并处罚款1-5万；情节严重的，可对相关医务人员暂停1-6个月的执业活动。

三、医疗事故鉴定意见出来后的行政处罚

医疗事故鉴定属于医疗事故的，根据《医疗事故处理条例》第55条对机构给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至吊销执业许可证。对有关医务人员可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销执业证书。构成医疗事故罪的，移交。

对医师的处理，因《医疗事故处理条例》和《执业医师法》的规定不一致，建议适用《执业医师法》，给予警告或者暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销执业证书。构成医疗事故罪的，移交。

证据以鉴定意见和病历资料为主，配合相关医务人员的询问笔录。