南京市优抚对象医疗保障办法

第一章 总 则

第一条 为切实保障我市优抚对象医疗待遇，根据《军人抚恤优待条例》，民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《优抚对象医疗保障办法》(民发〔2007〕 101号)，《江苏省实施〈军人抚恤优待条例〉办法》(江苏省人民政府令第96号)、《江苏省优抚对象医疗保障办法》(苏民优〔2008〕30号)和其他有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用对象为本市户籍且全额领取残疾抚恤金、定期抚恤金或定期补助金的以下抚恤优待对象：

(一)退出现役的残疾军人;

(二)烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属;

(三)在乡复员军人(指1954年10月31日前入伍、后经批准从部队复员，且退役后未参加过工作的人员);

(四)带病回乡退伍军人;

(五)参战退役人员(指1954年11月1日以后入伍并参加过为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和主权完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已经从军队退役的在农村的和城镇无工作单位且家庭生活困难的人员);

(六)参加核试验退役人员(指不符合评残和享受带病回乡退伍军人生活补助条件，但患病或生活困难的农村和城镇无工作单位的原8023部队退役人员，以及其他参加核试验军队退役人员(含参与铀矿开采军队退役人员))。

以上对象除一至六级残疾军人外，在本办法中简称为其他优抚对象。具有双重或多重身份的优抚对象，按就高原则享受医疗保障待遇。

第三条 本办法适用原则：

(一)坚持属地管理;

(二)坚持公开、公平、公正，给予医疗服务优待、优惠;

(三)坚持以基本医疗保障制度为依托，衔接社会保险制度，施行同步结算;

(四)坚持政府补助与个人负担相结合，建立医疗补助制度;

(五)坚持保障基本医疗需求，保障水平与经济社会发展相适应;

(六)坚持政府主导，部门协作，资源共享，注重实效。

第二章 一至六级残疾军人医疗保障

第四条 一至六级残疾军人(不含离休干部或参照离休干部医疗费统筹的人员)按照属地原则全部参加本市城镇职工基本医疗保险及大病保险。

(一)企业一至六级残疾军人，随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费。所在单位无力缴费的，经户籍所在地的区民政部门会同人社、财政部门审核确认后，单位缴费部分，由区残疾军人医疗补助资金统一缴纳;个人缴费部分，由残疾军人自行承担。个人缴费有困难的，经区民政部门审核确认后，由区残疾军人医疗补助资金统一缴纳。

(二)与原企业解除劳动合同现无工作单位的一至六级残疾军人，由户籍所在地的区民政部门按照灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的办法办理参保手续，参保费用由区残疾军人医疗补助资金统一缴纳。

(三)在农村的和城镇无工作单位的一至六级残疾军人，参加城镇职工基本医疗保险的具体做法，按有关规定执行。

第五条 企业一至六级残疾军人的补充医疗保障措施：

(一)医保个人账户在按医保规定划入的基础上，由残疾军人医疗补助专项资金按年度给予定额医疗补助，于每年年初划入残疾军人医保个人账户。具体标准为：六级每人每年3500元，残疾等级每递增一级，每人每年递增500元。当年个人账户结余部分，转入下年继续使用。残疾军人去世后，个人账户结余部分按城镇职工基本医疗保险的有关规定办理。

(二)医疗补助的范围为经基本医疗保险、大病保险及其他各类补充医疗保险报销后，符合医保政策范围的门诊和住院医疗费用中的个人负担部分。医保个人账户用完后，由区政府按以下比例给予补助：本年度在2万元以内的部分由区残疾军人医疗补助资金补助 90%;2万元以上的部分由区残疾军人医疗补助资金补助95%。其中，住院费(含空调费)最高报销标准为50元/日。

(三)需转外地就医的，按基本医疗保险规定办理转外地就医手续，符合医保政策范围的个人负担部分，由区民政部门根据转院证明、出院小结、医院费用明细等材料和医保报销支付凭证审核报销。

第六条 在农村的和城镇无工作单位的一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，并享受所在区补充医疗保险待遇。

第七条 一至六级残疾军人因旧伤复发就诊的医疗费用，经劳动能力鉴定委员会确认后，按照工伤保险有关规定处理。

第三章 其他优抚对象医疗保障

第八条 其他优抚对象医疗保障按照属地原则，参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗及大病保险。

(一)城镇就业的其他优抚对象，随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，按有关规定缴费。

(二)以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险的其他优抚对象，由区政府按参加城镇居民医疗保险的个人缴费标准给予参保补助。

(三)参加城镇居民医保、新型农村合作医疗的费用，由市、区两级财政承担。

第九条 其他优抚对象的补充医疗保障措施：

(一)定额门诊补助。烈士遗属，因公牺牲军人遗属、病故军人遗属中的孤老、孤儿，在乡复员军人、在乡七至十级残疾军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参加核试验退役人员中的孤老，年度累计不超过3000元;因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、无工作单位七至十级残疾军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参加核试验退役人员，年度累计不超过2000元。企业七至十级残疾军人，定额门诊补助每人每年1000元，由医疗保险经办机构于每年年初划入其医保个人账户。

(二)门诊大病、住院治疗补助。经基本医疗保险、大病保险及其他各类补充医疗保险报销后，对门诊大病和住院治疗发生的医疗费用中符合医保政策范围的个人负担部分，由区政府按以下规定比例给予补助：烈士遗属，因公牺牲军人遗属、病故军人遗属中的孤老、孤儿，在乡复员军人、无工作单位的七至十级残疾军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参加核试验退役人员中的孤老，补助标准为95%;因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、无工作单位的七至十级残疾军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参加核试验退役人员，补助标准为85%。其中，门诊大病种类与职工医保的门诊慢性病、门诊特定项目，居民医保的门诊大病、新农合门诊特殊病相对应。

(三)定期体检补助。其他优抚对象凭医院体检单实行定期定额体检补助，补助标准参照纳入社会化管理服务的企业退休人员体检费标准执行(已享受其他定期体检的人员除外); 

(四)七至十级残疾军人旧伤复发所发生的医疗费用，参加工伤保险的，经劳动能力鉴定委员会确认后，由工伤保险基金支付;没有参加工伤保险，有工作单位(原单位或托管单位)的，由单位按照《工伤保险条例》有关规定予以支付;所在单位无力支付或无工作单位的，按照工伤保险有关规定和标准给予医疗补助，所需资金由区政府解决。

(五)需转外地就医的，参照本办法第二章第五条第三款执行。

第四章 医疗优待

第十条 优抚对象优先纳入家庭医生签约服务，到医疗机构就医时，凭《中华人民共和国残疾军人证》或《南京市优抚对象医疗优待证》按分级诊疗流程就医，优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。对患危急重病的优抚对象，实行先就医后结算等医前救助措施。

第十一条 南京地区各惠民医院和慈善门诊均为优抚定点医疗机构。优抚对象凭《中华人民共和国残疾军人证》或《南京市优抚对象医疗优待证》到优抚定点医疗机构就医，享受惠民医疗的各项优惠待遇。

第十二条 优抚定点医疗机构应公开优抚对象优先、优惠的医疗服务项目;按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为优抚对象提供医疗服务，做到合理检查、合理用药、合理收费。

第五章 医疗资金的筹集和管理

第十三条 各级政府应积极筹措优抚对象医疗补助资金，列入年度部门预算。优抚对象医疗补助资金来源为：

(一)上级财政拨付的优抚对象医疗补助资金;

(二)本级政府财政预算安排的资金;

(三)依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金;

(四)依法接受的社会捐助资金;

(五)依法筹措的其他资金。

第十四条 医疗补助资金管理：

(一)企业一至六级残疾军人医疗补助资金分市、区两级管理：市级残疾军人医疗补助资金，由市民政部门根据有关规定测算，经市财政审核确定后，通过医疗保险经办机构将医疗定额补助款项划入残疾军人医疗保险个人账户;区残疾军人医疗补助资金，由区民政部门根据有关规定测算，经区财政审核确定后，通过区民政部门专项支付。

(二)各级民政部门应对优抚对象医疗补助资金实行专项管理、分账核算，严禁挪用、截留、挤占。财政、民政、人社、卫计等相关部门要密切配合，制定措施，切实加强优抚对象医疗补助资金的使用管理。

第六章 职责分工

第十五条 优抚对象医疗保障工作由各级民政、财政、人社、卫计等部门在各自职责范围内管理并组织实施。各部门应密切配合，各司其职，实现优抚对象医疗保障资源信息共享。

(一)民政部门负责审核、认定优抚对象身份，将符合条件的优抚对象纳入医疗补助保障范围;统一办理无工作单位的一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险、享受补充医疗保险待遇等手续;组织办理所在单位无力参保或无工作单位的其他优抚对象参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的手续;按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核;采取有效措施，加强优抚对象医疗补助资金管理，确保优抚对象医疗补助资金专款专用;负责优抚对象医疗补助同步结算平台人员信息维护;协调有关部门研究处理优抚对象医疗保障工作中遇到的具体问题。

(二)财政部门要足额安排优抚对象医疗补助资金，及时拨付优抚对象医疗保障资金，并会同有关部门加强资金管理和监督检查。

(三)人社部门应做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定保障优抚对象享受相应的医疗保险待遇;负责全市优抚对象医疗补助与医保系统同步结算平台的建设与维护。

(四)卫计部门应将符合条件的优抚对象纳入新型农村合作医疗;组织优抚定点医疗机构为优抚对象提供优质的医疗服务;加强对优抚定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，保障医疗安全;向民政部门提供已享受医疗保险待遇优抚对象的有关情况。

第七章 监督管理

第十六条 参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分或者纪律处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任： 

(一)违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的;

(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。

第十七条 优抚对象有下列情形之一的，不得给予医疗补助优待：

(一)未按规定在非指定医疗机构就医、购药发生的医疗费用; 

(二)因涉及违法犯罪行为发生的医疗费用;

(三)出国、出境期间发生的医疗费用;

(四)交通事故、医疗事故等应由赔偿责任者支付的医疗费用(经有关部门核定后赔偿责任者确无能力赔偿的除外);

第十八条 优抚对象虚报骗取医疗报销费、医疗补助资金的，由所在地区民政部门给予警告，并限期退回非法所得;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第十九条 优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，由所在区人社部门责令限期履行义务;逾期仍未履行的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以处罚。因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的，应当承担赔偿责任。

第八章 附 则

第二十条 本办法中孤老是指男满60周岁、女满55周岁的无配偶、无子女且无法定赡养人的优抚对象。孤儿是指未满18周岁且无法定抚养人的优抚对象，如果年满18 周岁时仍在大学本科及本科以下阶段学习的(军校等国家提供全额补助的院校除外)，年龄放宽到该阶段学习毕业为止。

第二十一条 本办法从2016年3月10日起实施。《南京市优抚对象医疗保障办法》(宁政规字〔2011〕1号)同时废止。